114年寒假(台中自費班)中等學校教師在職進修第二專長學分班家政主修報名表(上課地點:台中)

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114年度中等學校教師在職進修第二專長學分班綜合活動領域

家政主修專長(114年1月開班) 報名表(上課地點:台中市) 最後報名期限:12/5下午六點前

*姓名:

*出生年月日: 例：1983/02/03

*身份證字號:

*性別:

男

女

*學歷畢業系所: -
(學校+系所)

*畢業時間: 例：年/月，2008/06

*服務學校: -
(所在縣市+服務學校全名)例:台中市+大里國中

*任教科目:

*通訊地址: -
(郵遞區號3+2碼+地址)

*聯絡方式(公): 例:02-1234-5678

*聯絡方式(宅): 例:04-1234-5678

*聯絡手機: 例：0918-123-567

*E-mail:

*教師證日期:

*教師證字號:

*級別:

高中

國中

中等學校

*身份別:

專任教師	具中等合格教師證書，且聘期為三個月以上之代理、代課或兼任在職教師

*教師證登記科別:

*到職日期/聘期: -
例：1993/01/01-1998/12/31

*申請人聲明:

同意，以上所填資料如有不符，同意無條件取消進修資格外並自負法律責任。

瞭解本班必須修讀全套課程，不接受單修，亦不接受學分抵免。

同意於台中市上實體課程。

若有其他二專長科目可修習，想修習什麼科目?:

*驗證碼:

更換驗證碼

申請人簽章：

(提醒您，線上「送出」報名表後，請「列印」出報名表，並盡速掛號郵寄【簡章所提及之報名資料】，

到106臺北市大安區和平東路一段155號專案研訓部收

PS:報名資料填寫完畢後，請重新整理驗證碼，再次輸入新的驗證碼後再送出，以免因為畫面停滯太久造成驗證碼錯誤，無法送出及列印，影響您的權益。

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